*Apellido paterno *Apellido materno
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Edad
 
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Si vives en el Estado de México, selecciona tu municipio
 
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Padecimiento(s) (puedes seleccionar más de una opción)
Hipertensión Diabetes Colesterol Triglicéridos
Osteoporosis Artritis Gastritis Depresión
 
Si tienes algún padecimiento distinto a los indicados, puedes escribirlo en el siguiente espacio:
 
Medicamento(s) que consumes actualmente
 
¿Cuál es la dosis habitual que consumes?
 
¿En que Farmacia adquieres regularmente tu medicamento?
 
Actualmente, ¿cómo consideras el precio que pagas por tu medicamento?
Accesible Costoso Muy costoso
 
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